제1장 요양병원 환자군 급여목록･상대가치점수 및 산정지침원문 901쪽66 행

1. 환자군별 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 입원일당 정액(이하 “정액수가”라 한다)으로 한다. 정액수가는 행위점수에 국민건강보험법 제45조제3항과 같은 법 시행령 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 약제･치료재료 금액을 합하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다.

가. 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율의 금액, 제2부 각 장에서 분류된 분류항목의 점수와 각종 가산제도에 의해 가산한 금액 및 제3편 요-51 요양병원입원료

나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제･치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료

(1) 요양급여기준 [별표 1] 제1호마목 단서규정에 의하여 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설･인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위･약제 및 치료재료

3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우 다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다.

가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 상대가치점수 및 약제･치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.

(가) Erythropoietin 주사제(품명: 에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명: 네스프프리필드주 등), Methoxy polyethylene glycol

(7) 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여･비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목

다. 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력･시설･장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 또는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 주치의가 아닌 동일기관 내 치과의사･한의사의 견해나 조언을 얻는 경우 발생한 행위･약제

나. 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 정액수가 소정점수의 50%를 별도 산정한다.

(1) 입원 181일째부터 270일째까지는 정액수가 소정점수에서 요양병원입원료 소정점수의 5%를 감산하여 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 3으로 기재).

(2) 입원 271일째부터 360일째까지는 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 10%를 감산하여 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재).

(4) 퇴원 후 90일 이내 재입원 하는 경우에는 입원기간에 이전 요양병원 입원기간을 합산하여 적용한다.(다만, 2020년 12월 31일까지는 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에만 적용한다.)

마. 9인 이상 병실에 입원한 경우 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 30%를 감산하여 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)

6. ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 ｢의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준｣의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원･요양병원･ 한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.

8. 정액수가 환자군은 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣Ⅰ. 행위 환자평가표[별지 제25호 서식]를 사실에 근거하여 작성한 후 결정하되, 환자평가표의 각 항목별 세부인정사항은 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣에서 정한 바에 따른다.