제3부 질병군 분류번호 결정요령원문 855쪽938 행

1. 질병군은 입원일부터 퇴원일까지의 진단명 등 주요 진료정보에 의하여 결정한다. 다만, 제1부 제2호에 따라 입원일이 30일을 초과하여 입원 30일까지 질병군으로 적용받는 경우는 입원 30일째 되는 날을 퇴원일로 본다.

가. 질병군 분류번호는 주진단, 외과계 시술, 연령 및 기타진단 등에 의하여 6자리로 구성하며, 앞의 4자리는 “질병군범주”를, 5번째 자리는 “연령구분”을, 6번째 자리는 “합병증 및 동반상병 분류”를 나타낸다.

(1) 질병군범주는 ‘주진단’과 ‘외과계 시술’ 등에 의하여 결정되며, 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호는 (별표 3)과 같다. 단, 주진단과 첫 번째 기타진단이 ｢한국표준질병･사인분류｣ 의 다중코딩 지침에 따라 ‘검표(†)와 별표(*) 체계’ 에 해당할 경우 첫 번째 기타진단에 의하여 질병군범주가 결정된다.

(2) 연령구분은 ‘연령’에 따라 다음 질병군 범주에 한하여 아래와 같이 결정되며, (가)~(마) 이외의 질병군 범주는 연령에 관계없이 분류번호 “0”으로 결정된다.

(가) 합병증분류에 이용되는 기타진단은 각각의 중증도 점수(별표 4 참조)를 가지고 있으나, 주진단 및 기타진단 상호간에 관련성이 높은 경우에는 중증도 점수가 1점 이상이더라도 0점으로 결정된다. (별표 5 참조)

(나) 위(가)에 의한 기타진단별 중증도 점수를 반영하여 환자단위 중증도 점수를 결정하며, 동 점수를 이용하여 질병군별로 합병증 분류를 0, 1, 2, 3으로 결정한다. (별표 6 참조)

나. 위 가-(1) 중 별표3의 각 주진단범주 (안과계, 이비인후과계, 소화기계, 여성생식기계, 임신･분만･산욕)에 명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 질병군범주 우선순위(별표 7 참조)에서 당해 질병군범주 보다 높은 범주에 분류된 시술을 함께 행한 경우는 질병군적용에서 제외한다.

가. 질병군(ADRG) 분류 C051 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안 Lens Procedures with Small Incision W or W/O Vitrectomy, Unilateral C052 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안 Lens Procedures with Small Incision W or W/O Vitrectomy, Bilateral C053 수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안 Lens Procedures with Large Incision W or W/O Vitrectomy, Unilateral C054 수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안 Lens Procedures with Large Incision W or W/O Vitrectomy, Bilateral

가. 질병군(ADRG) 분류 G081 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 Appendectomy W Complicated Principal Diagnosis G082 복잡한 주진단이 없는 충수절제술 Appendectomy W/O Complicated Principal Diagnosis G083 복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 Laparoscopic Appendectomy W Complicated Principal Diagnosis G084 복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술 Laparoscopic Appendectomy W/O Complicated Principal Diagnosis G095 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Unilateral, Laparoscopy

G096 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 단측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Unilateral

G097 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 양측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Bilateral, Laparoscopy

G098 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반), 양측 Inguinal & Femoral Hernia Procedures W/O Resection of Intestine, Bilateral

(2) ｢G081 복잡한 주진단에 의한 충수절제술｣과 ｢G083 복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술｣은 아래의 주진단만 해당 C181 충수 악성신생물 K352 범복막염을 동반한 급성 충수염 K353 국소 복막염을 동반한 급성 충수염

가. 질병군(ADRG) 분류 N041 복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외) Laparoscopic Hysterectomy for Non-Malignancy N042 기타 자궁적출술(악성종양 제외) Other Hysterectomy for Non-Malignancy N045 복강경을 이용한 기타 자궁 수술(악성종양 제외) Laparoscopic Other Uterine Procedures for Non-Malignancy N046 복강경을 이용한 자궁부속기 수술(악성종양 제외) Laparoscopic Adnexa Procedures for Non-Malignancy

나. 주진단 ｢여성생식기계 주진단범주｣에 분류된 주진단 중 아래의 악성종양 진단을 제외한 주진단 C560 난소의 악성 신생물, 오른쪽 C561 난소의 악성 신생물, 왼쪽 C569 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽 ･･･이하생략(약 2쪽)

자412가2(가)R4128 자궁근종절제술(복부접근(복강경하))-단순[장막하근종] 자412가2(나)R4129 자궁근종절제술(복부접근(복강경하))-복잡[근층내, 점막하,

자412가1(가)R4124 자궁근종절제술(복부접근(개복술))-단순[장막하근종] 자412가1(나)R4127 자궁근종절제술(복부접근(개복술))-복잡[근층내,점막하,

가. 질병군(ADRG) 분류 O016 제왕절개분만(단태아) Cesarean Delivery(First Fetus) O017 제왕절개분만(다태아) Cesarean Delivery(Multiple)

∘ 주진단 및 기타진단간 상호 연관성이 높은 기타진단은 중증도 점수가 1점 이상 이더라도 0점이 된다. 우선 주진단을 기준으로 관련성이 높은 기타 진단들의 중증도 점수를 0점 처리하고, 두 번째로 중증도 점수가 가장 높은 기타 진단을 기준으로 관련성이 높은 다른 기타 진단의 중증도 점수를 0점 처리하게 된다.(｢별표 5. 기타진단의 중증도 점수를 0으로 결정하는 주진단｣ 참조)

∘ 최종적으로 중증도 점수를 갖는 여러 개의 기타 진단들이 있을 경우 이를 통합하여 환자단위 중증도 점수를 결정하게 된다. 환자단위 중증도 점수는 아래와 같은 공식을 이용해서 계산된다.

α = 0.4(parameter) 4: catastrophic CC k = 1 for 질병군범주 P01-P67, k = 2 for all other 질병군범주

3. 질병군범주별 합병증 및 동반상병 분류 ∘ 합병증 및 동반상병 분류의 마지막 단계로 각 질병군 범주의 특성에 따라 구분된 환자단위 중증도 점수별로 최종 질병군 분류번호를 결정하게 된다. [ 표1 질병군범주별 합병증 및 동반상병 분류표 참조 ] [표1] 질병군범주별 합병증 및 동반상병 분류표

기타 단순 안검 수술 S5260, S5300, S5422, S5450, SA027, SA028, SA029, SA031, SA032, SA037, SA038, SA039

N0232, N0233, N0234, N0241, N0242, N0243, N0244, N0245, N0246, N0247, N0249, N1511, N1512, NA241, 기타 외안 수술 NA242, NA243, NX021, S0171, S0172, SB161, SB162, SB163, SB164, SB165, SB166, SB167, SB168, SB171, SB172, SC161, SC162, SC163, SC164, SC165, SC261, SC262, SC263, SC264

N0955, N0956, N0957, N0962, N0963, N0964, N0965, N0966, N0967, NY051, NY052, NY053, NY054, NY055, NY056, NY057, U4741, U4742, 기타 주요 안면골 수술 U4750, U4781, U4782, U4783, U4784, U4785, U4841, U4842, U4843, U4850, U4991, U4992, UY042, UY043, UY044, UY045, UY046, UY047,

구강 및 타액선 악성종양 Q2181, Q2182, Q2183, Q2203, Q2206, Q2232, 수술 Q2292, Q2293, U4811, U4812, U4881, U4882, U4883

N0432, N0433, N0434, U4551, U4552, U4553, 기타 단순 안면골 수술 U4791, U4792, U4801, U4802, U4861, U4862, U4871, U4872, U4873

주요 부비동 수술, 양측 O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, (내시경하 시술 포함) O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177

단순 부비동 수술, 양측 O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, (내시경하 시술 포함) O1120, O1121, O1180, O1181, O1182,

주요 부비동 수술, 단측 O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, (내시경하 시술 포함) O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177

단순 부비동 수술, 단측 O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, (내시경하 시술 포함) O1120, O1121, O1180, O1181, O1182

Q2351, Q2352, Q2382, Q2391, Q2392, Q2411, 기타 주요 식도 수술 Q2412, Q2413, Q2424, Q2430, Q2431, Q2432, Q2433, Q2438, Q7790, QA421, QA422, QA423, QA424, QA425, QA426

Q2690, Q2691, Q2692, Q2693, Q2710, Q2761, 기타 소장 및 대장 수술 Q2762, Q2771, Q2773, Q2774, Q2775, Q2810, Q2841, Q2901, Q2934, Q2935, Q2937, Q2938, R4160, RA161, RA163, RA166, RA169

K5783, K5790, K5791, K5792, K5793, K625, K650, K658, K659, K670, K673, K678, K920, K921, K922, M6721, M6722, MY763, Q2370, Q7600, Q7611, Q7612, Q7620, Q7631, Q7633, Q7641, Q7642, Q7643, Q7651, Q7652, Q7653, Q7654, Q7660

위내시경 시술(주요 M6721, M6722, MY763, Q2370, Q7600, Q7611, 소화기 질환이 아닌 경우) Q7612, Q7620, Q7631, Q7633, Q7641, Q7642, Q7643, Q7651, Q7652, Q7653, Q7654, Q7660

기타 질, 자궁경부 및 R4025, R4026, R4040, R4041, R4042, R4050, R4060, 외음부 수술 R4065, R4066, R4067, R4070, R4101, R4102, R4103, R4291, R4292

C530, C531, C538, C539, C540, C541, C542, C543, C548, C549, C55, C560, C561, C569, C570, C571, C572, C573, C574, C577, C578, C579, C58, C763, 원추조직절제술 C7960, C7961, C7969, C7981, D060, D061, D067, (악성종양의 경우) D069, D070, D071, D072, D073, D390, D3910, D3911, D3919, D392, D397, D399) and

HD212, M6644, MY762, N0170, N0175, N0176, N0178, N0179, N0233, N0234, NX021, P2102, P2103, P2106, P2107, P2133, P2134, P2135, P2136, P2137, P2138, P2141, Q2501, Q2502, Q2693, Q2761, 기타 여성생식기계 수술 Q2762, Q2810, R3170, R3180, R3200, R3220, R3231, R3235, R3236, R3261, R3262, R3263, R3264, R3433, R3440, R3461, R3462, R3470, R3481, R3482, R3550, R3566, R3567, R3568, R3580, R3630, R3673, R3681, R3682, R3683, R3740, R3756, R4390, RA166, RA167, RA168, RA169, RB161, RB162, RB163, S0161, S0162,

R3148, R4351, R4353, R4356, R4358, R4361, R4362, R4380, RA311, RA312, RA313, RA314, RA315, 질식분만(불임술 혹은 RA316, RA317, RA318, RA361, RA362, RA380, 자궁경관확장소파술 RA431, RA432, RA433, RA434 시행) R4230, R4241, R4242, R4341, R4342, R4343, R4344, R4345, R4521

가. 주진단(Principal Diagnosis) 환자가 병원에 입원하게 된 주 원인에 대하여 입원기간 중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단이다. 단 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다.

나. 기타진단(Other Diagnosis) 입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 다음과 같은 측면에서 환자진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 말한다.

1) 한번 입원한 건에 대하여는 하나의 주진단을 부여한다. 둘 이상의 병태가 주진단 정의에 똑같이 부합될 때는 둘 중 어느 진단을 선택하여도 무방하나 하나의 진단만을 주진단으로 부여한다.

2) 비급여대상 질환(｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별표2 제6호에 해당하는 질환)이 주진단에 해당될 경우는 기타진단 중 가장 주된 진료를 받은 진단을 주진단으로 선정한다.

3) 진단이 확립되지 아니한 경우 의심되는 진단(의증)을 주진단으로 부여할 수 있다. 입원기간 중 생성된 진단 정보가 없어서 진료 후에도 주진단이 여전히 ‘의심되는’, ‘의문나는’ 등으로 기록되어 있는 경우 의심되는 진단을 확진된 것처럼 부여할 수 있다.

1) 확립된 진단만 부여하고 의심되는 진단(의증)은 기타진단으로 부여하지 아니한다. 기타진단은 확진된 경우만 부여할 수 있으며, 의심되는 진단(의증)은 부여하지 아니한다. 의심되는 진단(의증)의 경우는 그 진단과 관련되는 증상 및 증후〔한국표준질병･사인분류 ⅩⅧ장. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견]에 해당되는 분류기호로 부여하여야 한다.

3) 이번 입원과 관련 없는 이전 병태는 기타진단으로 부여하지 아니한다. 진료기록부의 최종진단명란에 기재되어 있는 진단명은 주진단 이외에는 일반적으로 모두 기타진단으로 간주할 수 있으나, 그 중 과거의 진료 또는 병력에 해당되는 병태로서 이번 입원과 관련 없는 경우는 기타진단으로 부여하지 아니한다.

4) 전신적인 만성질환은 기타진단으로 부여할 수 있다. 고혈압, 파킨슨병, 당뇨병 등과 같은 만성질환은 지속적인 임상적 평가, 추가적인 간호 및 관찰이 요구될 수 있으므로 기타진단으로 부여할 수 있다.

5) 질병진행 과정 중의 한 부분으로의 병태는 기타진단으로 부여하지 아니한다. 질병의 진행과정에 반드시 수반되는 병태는 기타진단으로 별도 부여하지 아니한다.