제1부 질병군 급여 일반원칙원문 805쪽170 행

1. 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신병원을 포함한다), 의원(보건의료원을 포함한다)인 요양기관이 국민건강보험법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제21조 제3항제2호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준” 이라 한다) 제8조제3항에 따라 포괄적인 행위가 적용되는 질병군에 대한 입원진료를 하는 경우에 적용한다.

2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 다음의 각 항목은 질병군 적용에서 제외하고 제1편을 적용한다.

라. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분

나. 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안, 수정체 소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안, 기타항문 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 단측, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 양측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 단측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 양측 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우

나. 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표의 약제와 치료재료 급여･비급여 목록 및 급여 상한금액표의 치료재료

라. 국민건강보험법 시행규칙 별표 6의 본인이 요양급여비용의 100분의 100을 부담하는 항목 중 제1호 자목에 해당하는 항목을 제외한 행위･약제 및 치료재료

(1) 요양급여기준 별표 1 제1호 마목에서 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설･인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위･약제 및 치료재료

5. 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수를 기준으로 별표 1의 질병군별 점수 산정요령에 의하여 산정된 점수 총합에 국민건강보험법 제45조제3항과 영 제21조제1항에 따른 점수 당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다. 위 금액 외에 식대를 포함한 별도로 산정하는 비용이 있는 경우에는 각각의 산정방식을 따른다.

6. 질병군별 점수는 (별표 2)의 질병군 행위 및 약제･치료재료 구성비율에 따른 행위부분 점수와 약제･치료재료 금액을 점수당 단가로 나눈 점수를 합한 점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)이며, 매년 비용 변화 등을 고려하여 질병군별 점수를 조정한다. <산식> 질병군별 점수 = 질병군별 행위 점수 + (약제･치료재료 금액 ÷ 점수당 단가)

7. 제5호에 따라 산정한 요양급여비용의 총액이 영 제21조제1항 내지 제3항 및 요양급여기준(별표 2 제6호를 제외한다)에 의하여 산정한 총액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우(이 경우를 요양급여비용열외군이라 한다)에는 위 제5호에 따른 금액에 100만원을 초과하는 금액(10원 미만 절사)을 합한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다.

8. 가입자 또는 피부양자가 제1호에 따른 요양기관(제3편을 적용받는 요양병원은 제외)에서 ｢국민건강보험법｣ 제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과폐쇄 병실의 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표 2의3)의 추가비용 계산식에 따른 금액을 추가 산정하고, 상급종합병원･종합병원･병원의 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본문에 따른 금액에서 1인실 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다.

9. 영 별표 2 제2호 나목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우”라 함은 가입자 등이 제1호에 따른 요양기관에서 국민건강보험법 제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 2인실 내지 5인실을 이용한 경우를 말하며, (별표 2의3)의 본인부담액 계산식에 따른 금액을 더하여 본인부담액을 산정한다.

10. (별표 2의2)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정한다.

11. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 행한 경우에는 해당 질병군의 야간･공휴 소정점수를 추가 산정한다. 이 경우 수술 또는 마취를 시작한 시간을 기준으로 산정한다.

12. 질병군 요양급여를 실시하는 요양기관은 질병군 입원환자의 질병군 분류번호와 관련한 주진단 및 기타진단, 수술명 등은 진료기록부에 근거하여 정확한 코드를 부여하여야 하며, 진단명이 입원시부터 존재하였는지 여부를 확인할 수 있도록 진료기록부에 기록하고, 의료의 질 향상을 위한 점검표를 별지 서식에 따라 작성하여야 한다.

13. 입원 중인 환자를 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안, 수정체 소절개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안의 진료를 위해 다른 요양기관으로 의뢰하여 질병군 진료를 실시한 경우 해당 요양급여비용은 의뢰받은 요양기관에서 질병군으로 적용한다.

14. 질병군 진료 시 초음파검사는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 제2장 검사료 초음파검사 세부인정기준을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수 이외에 제1편 제2부 초음파검사료를 추가 산정한다.

15. (별표 2의4)에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣ 에 의한 금액에 해당 보상률을 곱하여 추가 산정한다.

16. 영 (별표 2) 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 (별표 2의5)와 같다. 이 경우 (별표 2의5)에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣ 에 의한 금액을 추가 산정한다.

17. 질병군 진료 시 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우에는 제1편제2부제6장 바-1-다 또는 바-2의 마취통증의학과 전문의 초빙료를 추가 산정하며, 제1편제2부제6장 및 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 의 마취통증의학과 전문의 초빙료 산정 관련 규정을 적용한다.

18. 질병군 진료 시 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 제1편제2부 제9장제1절(기본처치 제외) 또는 제10장제3절･제4절의 수술을 실시한 경우에는 해당 수술 소정점수를 추가 산정한다. 다만, 주된 수술과 동일 피부 절개 하에

19. 질병군 진료 시 제1편제2부제1장 5.가에 따른 의료질평가지원금은 가-22의 각 분야별 등급별 ‘입원’의 소정점수를 질병군 입원일수와 동일하게 추가 산정한다.

20. 질병군 진료 시 제1편제2부제19장제2절･제3절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의 응급의료행위를 실시하는 경우에는 제1편에서 정하고 있는 해당 소정점수의 가산율을 추가 산정하고, 제1편제2부제19장 제2절의 산정지침 4. 부터 7. 및 제3절의 산정지침 4., 5., 8. 및 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

21. ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군 진료 시 제1편제2부제1장 산정지침 6.에 따른 전문병원 관리료 등은 가-24-가 전문병원 입원관리료와 가-24-1-가, 나 전문병원(병원･정신병원･요양병원･한방병원) 의료질지원금의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.

22. 질병군 진료 시 감염예방･관리 활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-25의 감염예방･관리료를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 을 적용한다.

23. 질병군 진료 시 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)을 실시한 경우 제1편제2부 행위 급여 상대가치점수와 ｢약제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준｣ 에 의한 금액을 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 을 적용한다.

24. 질병군 진료 시 야간전담간호사를 확보한 경우 제1편제2부제1장 가-28의 야간전담간호사 관리료를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

25. 질병군 진료 시 ｢환자안전법｣제11조 및 제12조에 따른 요양기관에서 환자안전 활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-29 입원환자 안전관리료의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

26. 질병군 진료 시 고위험임산부를 고위험임산부 집중치료실 등에서 치료한 경우 제1편제2부제1장 산정지침 2.에 따른 가-3-1-나 고위험임산부 집중치료실

가. 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)는 이용일수에 따라 추가 산정하되, 집중치료실 입원료 이용일수에 해당하는 6인실이상기본점수입원료(제1편제2부제1장 가-2-가-(1), 가-2-나-(1), 가-2-다-(1), 가-2-라-(1))를 제외하고 산정한다. 이 경우 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용하지 않는다.

26-1. 질병군 진료 시 고위험 산모･신생아 통합치료센터 내 고위험임산부 집중 치료실에 입실한 산모에게 집중치료를 시행한 경우 제6편 제2부 제3장 공공-3-1 고위험임산부 통합진료 정책수가를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

27. 질병군 진료 시 수술실에서 전신마취(기관내 삽관 또는 마스크에 의한 폐쇄순환식)하에 수술을 시행하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-29-1 수술실 환자 안전관리료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

28. 질병군 진료 시 간호사가 야간(22시~익일 6시)에 근무하면서 일반병동 입원환자를 간호하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-28-1의 야간간호료를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

29. 질병군 진료 시 원격협진을 실시한 경우 제1편제2부제1장 가-8-2 원격협의진찰료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

30. 질병군 진료 시 눈의 계측검사를 실시한 경우 제1편제2부제2장 나-780 눈의 계측검사[편측]의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

31. 질병군 진료 시 2단계 요양급여를 담당하는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 담당하는 기관으로 환자를 회송하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-5 회송료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

32. 질병군 진료 시 입원환자가 입원전담전문의 병동에 입원하여 진료를 받는 경우 제1편제2부제1장 가-34 입원환자 전담전문의 관리료의 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

33. 질병군 진료 시 달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시한 경우 제1편제2부 제1장 가-26 야간진료관리료에 따른 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양 급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

34. 질병군 진료 시 소아전문응급의료센터인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-1-라 소아전문응급의료센터를 추가 산정하고,｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

35. 질병군 진료 시 8세미만 소아인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응-4 응급환자 진료구역 관찰료 산정 시 해당 소정점수를 추가 산정하고, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용한다.

37. 질병군 진료 시 코로나19 치료제 투여는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 약제 세부인정기준을 적용하며, ｢약제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준｣에 의한 금액을 추가 산정한다.

38. 질병군 진료 시 6세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)에 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (12), (13) 및 제9장 제1절의 산정지침 (23), (24)에 따라 해당 소정점수의 가산율을 적용하여 추가 산정하되, 가산율은 (별표 2의7)의 연령별 수술 가산율에서 정하는 질병군 가산율을 적용한다. 단, 서혜 및 대퇴부 탈장수술 질병군의 주된 수술은 상기 가산을 산정하지 아니한다.

39. 질병군 진료 시 상급종합병원‧종합병원에서 6세 이상 16세 미만 환자에게 제1편제2부제9장 (별표 12)의 “6세 이상”란에 “해당”으로 열거한 항목을 행한 경우에는 제1편제2부제6장의 산정지침 (15) 및 제9장 제1절의 산정지침 (26)을 적용하여 해당 소정점수의 100%를 추가 산정한다.

■ 건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 [별지 제1호 서식] 의료의 질 향상을 위한 점검표 ※ 뒤쪽 서식 작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다. (3쪽 중 1쪽)

1. 수술 전 진료의 점검사항 2.3 수술 합병증 및 부작용 1.1 수술 전 검사 시행 여부 및 마취종류 다음 해당 합병증이 있는 경우 있음에 표시 후 code 기재

󰊱 전신마취 재수술이 필요한 출혈, 지혈을 위한 시술(창상봉합술, 혈관결찰술, 󰊲 부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함) 전혈 또는 농축적혈구 4pint이상의 수혈 등) 및 처치가 필요한 출 󰊳 국소마취 혈(지연일차봉합, 빈혈로 인한 수혈 등은 제외)

2. 입원 중 진료의 점검사항 1) 수정체 수술 2.1 입원 중에 일어난 사고 󰊱󰊱 출혈(전방출혈, 유리체출혈 등) 다음의 경우 있음에 표시 󰊱󰊲 유리체 탈출(vitreous prolapse)

- 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 ｢물리적 󰊱󰊴 기타 합병증 사고｣그 자체가 병원의 질적 문제에 속하므로 병원 내 발생한 모든 ※ 유리체 탈출은 수술 종료시 전방 내 유리체가 남아있는 경우 해당 물리적 사고가 발생한 경우 ※ 안압상승은 수술후 안압이 30mmHg이상이 일주일 이상 지속 또는

- 환자 또는 약물이 바뀌거나, 투약방법(경구, 주사제 등)이 잘못된 경 󰊲󰊲 기도폐쇄(airway obstruction) 우 󰊲󰊳 기타 합병증

- 마취와 관련된 부작용으로(외과적 시술에 따른 부작용은 제외) 환자 3) 충수절제술 의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함 󰊳󰊱 출혈(bleeding)

○ 감염은 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감 󰊶󰊳 기타 합병증 염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의함 7) 제왕절개분만

- 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 제외) 균이 분리된 경우 3.1 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status)

- 38.3℃이상의 발열, 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나이상 다음 퇴원유형의 경우 이상에 표시 후 해당 code에 표시 의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 의사가 개방 (code) 한 경우 󰊱 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice)

- 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 󰊲 타 의료기관으로의 응급전원(Emergency transfer) 농양이나 감염증거 관찰된 경우 (수술중 채취된 조직의 병리검사는 예시) 수술 후 출혈 등으로 환자상태가 위급하여 타 의료기관으로 해당 안 됨) 이송한 경우

- 수정체 수술의 경우 수술후 기본처치 이외의 추가적인 약물 혹은 󰊴 사망(Death) 수술치료가 필요한 급성 안내염(acute endophthalmitis)

3.2 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient) <퇴원시 환자 상태의 이상소견: 퇴원 전 12시간 이내 마지막 측정 한 자료>

- 해당 입원기간 수술한 눈의 수정체 혼탁이 있는 경우, 아래의 <수정체 혼탁도 분류법>을 이용하여 분류법 및 혼탁도 grade를 기재 [평문(FreeText), 영문(20자), 한글(10자)]

- 주 증상으로 인한 일상생활능력에 대해 영향을 받는 경우에는 진 료기록 상 확인된 내용을 기재[평문(FreeText), 영문(40자), 한 글(20자)]